（今号は４週連続で配信しました。１号目　２号目　３号目）
※本症例は、個人情報保護の観点から、経過や治療について大幅に加筆・変更しています。

　患者に連絡を取ったところ、現在は解熱しているとのことであったが、再び発熱する可能性があるため治療を行うことにした。スピロヘータ感染症の治療ではJarisch-Herxheimer 反応が起こることがあり、念のため入院のうえで治療を行った。幸い、Jarisch-Herxheimer 反応は起こらず、塩酸ミノサイクリン100mg×２を10日間投与して治療を終了した。前回の発熱から12日以上経過後も発熱は見られず、回帰熱は治癒したものと考えられた。

　回帰熱について以下に簡単にまとめた。

疫　学

・回帰熱はボレリア属による節足動物が媒介する感染症で、ダニ媒介性回帰熱（tick-borne relapsing fever；TBRF）とシラミ媒介性回帰熱（louse-borne relapsing fever ； LBRF）に分かれる。起因微生物は、LBRFはB. recurrentisによるが、TBRFは十数種類の起因微生物が知られており、地域によって異なる（本症例の原因菌は中央アジアに分布するB. persica であった）。
・本邦での回帰熱症例は、統計が残っている1950年以降では報告がなく、本症例が初報告となる。

臨床症状

・回帰熱の潜伏期は５～10日とされており、現病歴からは、やはり本症例はウズベキスタンでのダニの曝露によるものと考えられた。
・臨床症状としては周期性発熱が特徴的であり、突然の発熱と、その間の無熱期を少なくとも２回以上繰り返す。
・シラミ媒介性とダニ媒介性では、重症度、臨床症状、再燃回数などが異なるが、TBRFでは悪寒戦慄からの急激な体温上昇で始まる発熱期が１～３日間続き、その間の無熱期は４～14日間である。
・発熱に伴う症状は多様かつ非特異的であり、頭痛、項部硬直、関節痛、筋肉痛、悪心などが、初回やその後の発熱エピソードに随伴する。片麻痺、顔面神経麻痺、脊髄炎、神経根障害などはLBRFよりもTBRFのほうが多い。どちらのタイプの回帰熱でも、せん妄、無気力、まれに混迷や昏睡なども見られることがある。初回の発熱エピソードが最も重篤となる傾向があるが、局所的な神経学的症状は、２回目以降の発熱期のほうが多く見られる。
・TBRFでは、項部硬直、片麻痺、顔面神経麻痺、脊髄炎、神経根障害などの神経学的症状が見られることがある。２回目以降の発熱エピソードに伴うことが多い。

ＴＢＲＦの臨床症状について、その平均と本症例との比較を表に示す。

表　ダニ媒介性回帰熱の平均と本症例との比較

菌学的特徴

・回帰熱ボレリアは抗原を繰り返し変化させ、宿主免疫から逃れることによって周期性発熱を起こす。抗原性の異なる様々なセロタイプのVMP（variable membrane protein ）と呼ばれる表面タンパクを産生することで、感染して最初の発熱、１回目の再発、２回目の再発と次々に抗原性を変えていき、宿主免疫から逃れる。このような機序によって、発熱期にあるVMPを持つ細菌が宿主免疫によって駆逐される一方で、新しいVMPを持つ細菌は宿主免疫から逃れて密かに増殖することができる。

身体所見

・TBRFでは脾腫を認めることが多く、患者は時に腹痛や左肩痛を訴える。LBRFの約80％とTBRFの約10％では肝腫大も認める。
・多発関節痛の訴えは多いが、関節の腫大と疼痛を伴うのはまれである。
・神経学的合併症はLBRFよりTBRFで多い。これはスピロヘータの中枢神経系への直接浸潤によるものである。髄膜炎や髄膜脳炎は浸潤による重篤な合併症であり、時に片麻痺や嚥下障害の後遺症を残すことがある。片側もしくは両側のベル麻痺や聴覚障害はTBRFの直接浸潤による脳神経障害としては最も多く、初回の発熱エピソードまたは２～３回目の発熱エピソードで現れやすい。

検査所見

・血液検査所見は非特異的であり、正球性貧血、肝酵素の上昇、PTやAPTTの軽度延長などが見られることがある。
・合併症がある場合は、その他の検査所見でも異常が見られることがある。心筋炎がある患者では心電図検査でQTc延長、髄膜炎がある患者では髄液検査で単核球の増加、タンパク数の軽度増加がみられる。

診　断

・診断は直接鏡検、培養、PCR法の３つの方法がある。
・発熱期の末梢血の塗抹検査が最も迅速かつ簡便な診断方法であり、ギムザ染色またはライト染色で目視可能である。
・血液を採取するための最適なタイミングは、発熱が起こってからピークに達するまでの間であり、解熱薬を飲まずに体温が低下し始めてしまうと、スピロヘータは血中で確認できなくなる。スピロヘータの菌体濃度がthinスライドでは105/mL以上、thick スライドでは104/mL以上であれば検出できるとされる。
・回帰熱ボレリアが血液培養で陽性となることはなく、病原体の分離培養にはBSK培地に発熱期の全血を接種する。培地は国立感染症研究所に常備されている。
・PCR法も回帰熱の診断に有用であり、血液か培地に生えたボレリア属を用いて、菌種を同定することができる。

治　療

・一般的にはテトラサイクリン系、マクロライド系が用いられる。
・LBRFは単回投与で治療可能であり、テトラサイクリン 500mgまたはエリスロマイシン 500mg単回投与でよい。
・TBRFは単回治療では再発率が20％にも上るため、ドキシサイクリン100mg×２/日を10日間、エリスロマイシン500mg×４/日を10日間などの治療が行われる。ペニシリン系、セフェム系も有効と考えられているが、データが限られている。
・Jarisch-Herxheimer 反応は、スピロヘータや細菌感染の抗菌薬治療に引き続いて悪寒、発熱、低血圧などが起こる現象であり、治療を行った患者のうちLBRFでは80％、TBRFでは54％に見られる。抗菌薬投与開始２時間以内に見られることが多い。治療開始後数時間は経過観察をするのが望ましい。

　本症例は、典型例な回帰熱の発熱期間よりも短い傾向にあった。これは前医で処方されたセファロスポリン系の抗菌薬の内服により解熱期間が短縮したものの、治癒にはいたらず発熱を繰り返したものと考えられた。
　本邦での回帰熱の症例としては本症例が初報告であるが、本邦では発熱性疾患に対して診断がつかないままに抗菌薬が処方されるケースがあり、これまでにも診断されないままに治癒した回帰熱症例があったのかもしれない。

　本症例で私が学んだClinical Pearlは、次のことである。
・回帰熱症例に経口セフェム系抗菌薬を投与すると解熱期間が短くなる可能性がある。
・メーリングリストは珍しい症例の相談の場として非常に有用。
・海外渡航歴のある発熱患者の血液塗抹ギムザ染色では、マラリア原虫だけではなくスピロヘータも確認を。

　最後に、本症例についてメーリングリストでご助言いただいた先生方、国立感染症研究所FETP 古宮伸洋先生、細菌第一部 川端寛樹先生、高野愛先生に、この場を借りて厚く御礼申し上げます。

【References】
１）Southern PM, et al: Relapsing fever: A clinical and microbiological review. Medicine. 1969, 48: 129-149.
２）川端寛樹: 感染症の話　回帰熱,感染症週報, 厚生労働省／国立感染症研究所, 2002年第41週号（2002年10月7日～13日）．
http://idsc.nih.go.jp/idwr/kanja/idwr/idwr2002-41.pdf
３）Roscoe C, et al: Tick-borne relapsing fever. Am Fam Physician. 2005 Nov 15; 72(10): 2039-44, 2046.
４）Parola P, et al: Ticks and tickborne bacterial diseases in humans: an emerging infectious threat. Clin Infect Dis. 2001 Mar 15; 32(6): 897?928.
５）Dworkin MS, et al: Tick-borne relapsing fever. Infect Dis Clin North Am. 2008 Sep; 22(3): 449-68.
６）Barbour AG, et al: Microbiology, pathogenesis, and epidemiology of relapsing fever. UpToDate Online. 18.3.
７）Barbour AG, et al: Clinical features and management of relapsing fever. UpToDate Online. 18.3.

（了）