KANSEN Journal No.66(2018.11.20)
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【Case Study(1/3)】

1週間以上持続する発熱・頭痛・倦怠感と
血球減少のため紹介された78歳女性[1]


日本赤十字社和歌山医療センター感染症内科
小林謙一郎、久保健児、古宮伸洋

 


 

本号は3号連続でお送りします。

*本症例は、実際の症例に基づく架空のものです。
 


症 例

78歳の女性



主 訴

発熱、頭痛、倦怠感



現病歴

201x年10月14日、1週間続く39℃台の発熱、倦怠感を主訴に近くのクリニックを受診した。レボフロキサシン(クラビット®)、総合感冒薬(PL顆粒®)を処方された。症状は改善せず、同月16日から2日間セフトリアキソン(ロセフィン®)1gの点滴加療を受けた。翌々日(18日)の血液検査でWBC 1000/μL、PLT 4.5×104/μL と低下傾向であり、同日(第12病日)当院へ紹介となった。



既往歴

左乳房良性腫瘍、高血圧



前医(クリニック)での血液検査

・201x年3月8日:WBC 3400/μL、PLT 20.3×104/μL
・201x年10月13日:WBC 1700/μL、PLT 14.2×104/μL



内 服

・常用薬:アムロジピン®5mg 1錠、オルメテック®20mg 1錠 1日1回
・今回のエピソードから:ロキソプロフェン® 60mg 頓用



アレルギー

なし



家族歴

特になし



職業、居住環境

無職、和歌山県中紀地方の山間の町



生活歴

・飲酒:機会、喫煙:なし
・庭でよく畑仕事をする、山にも入る
・自宅でネズミを時々目撃する(ネズミに咬まれたことはない)
・ダニに咬まれた記憶もない
・ペット飼育歴:なし



渡航歴

なし



システムレビュー

・陽性:発熱(10/7〜、39℃を超える)、頭痛、心窩部痛
・陰性:後頸部痛、咽頭痛、咳、鼻汁、腹痛、下痢、排尿時痛、背部痛、関節痛、発疹



身体所見

・バイタルサイン:意識清明、体温38.7℃、血圧116/70mmHg、HR 88回/分、呼吸数18回/分
・頭頸部:眼瞼結膜貧血なし、眼球結膜黄疸なし、Jolt accentuationなし、項部硬直なし、咽頭発赤・扁桃腫大なし、頸部リンパ節腫脹なし
・胸部:呼吸音正常、心雑音なし
・腹部:平坦・軟、圧痛なし、肝脾腫なし
・四肢:関節痛、皮疹なし、虫刺され痕なし



血液検査(当院入院時10/18)

WBC 800/μL(Band 5%、Seg 37%、Eos 0%、Lymph 37%、Mono 10%、Atypical-Lymph 11%)、Hb 13.9g/dL、PLT 4.2×104/μL、Ret 0.3%、T-Bil 0.5mg/dL、UN 27mg/dL、Cr 0.63mg/dL、AST 133U/L、ALT 48U/L、ALP 287U/L、LD 384U/L、CK 155U/L、CRP 0.01mg/dL、Glu 250mg/dL、PT-INR 1.03、APTT 54秒、D-dimer 0.68μg/mL、Ferritin 2408ng/mL



尿検査/尿沈渣

比重1.020、pH 5.5、糖(−)、蛋白(1+)、ケトン(−)、Bil(−)、Uro(±)、亜硝酸(−) RBC 1.7/HPF、WBC 2.4/HPF



胸部X線検査

浸潤影なし



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Q. 鑑別診断と必要な検査を挙げてください。

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発行:シーニュ