A Pain in the Neck（２/３）

国立感染症研究所実地疫学専門家養成コース(FETP-J)

古宮伸洋

（３分割配信の２回目です　１回目）
＊本症例は、いくつかの症例を総合して作成した架空の症例です。

　前回の情報をまとめると、「もともと健康な20歳代の男性で、発熱、咽頭痛が９日間ほど続いている。症状としては他に膿性痰を伴った咳がある。身体所見としては右扁桃腫大と、右前頚部の腫脹・圧痛以外に、はっきりした所見はない」ということになる。

咽頭痛+発熱＝感冒？

　正月休みでばたばた混み合う救急外来。救急車も次から次にやってくるなかで、若くて健康な男性が、「喉が痛くて、熱が出るんです」と言って受診してきても、診察するのに十分な時間も（こちらの心の余裕も？）なく、詳細に病歴や身体所見を取ることはなかなか難しい。特に今回のケースでは、初診時には特異的な所見もなかった。しかし「９日間も続いている！」という情報が加われば、だれしも「なんで？」と思うであろう。患者背景の確認と、詳細な身体診察を行った。

[追加問診項目]

　渡航歴：なし

　性交渉歴：独身。月に１回ほど風俗店に通い、最後に行ったのは年末。

　屋外での活動：なし

　仕事：都内の車の整備工

　薬剤：初診時以降は、処方されたNSAIDSしか内服していない。

[追加身体所見]

　頭部：副鼻腔（前頭部、頬部）の圧痛なし

　口腔内：う歯なし、Koplik 斑なし

　頸部：甲状腺腫大なし、腫脹の部位は右胸鎖乳突筋周囲であり、圧痛が非常に強い

　痛みのため大きく開口することができない

　胸部：深く吸気させると、少し右胸が痛い

　腹部：軟、圧痛なし

　背部：CVA叩打痛なし、脊柱の叩打痛なし

　四肢：浮腫なし、関節の腫脹・発赤なし、手指に出血斑などなし

　直腸診：前立腺圧痛なし

　リンパ節：後頸部、腋窩、鼠径リンパ節の有意な腫脹なし

　以上から、「咽頭痛（もしくは頚部痛）+　発熱」に注目して鑑別診断を行った。

[鑑別疾患]

ウイルス性

　かぜウイルスグループ：ライノウイルス、アデノウイルス

　その他：HIV、CMV、EBV

細菌性

　咽頭炎：Streptococcus, ジフテリア、マイコプラズマ、クラミジア、淋菌

　頚部感染症：扁桃周囲膿瘍、Ludwigアンギーナ、Lemierre症候群

　その他：リケッチア、リンパ節結核、トキソプラズマ（原虫）

非感染性

　悪性疾患：悪性リンパ腫

　膠原病：Still病、血管炎

　その他：亜急性甲状腺炎、サルコイドーシス、薬剤熱

（＊紙面上の都合もあり、簡単にしか鑑別を挙げていません。詳細な鑑別診断については『レジデントのための感染症診療マニュアル』（医学書院）などをご参照ください。）

　比較的長期に症状が持続していることから、いわゆる感冒（ウイルス性）に関しては可能性が低いと考えた。
　また風俗店に通う20代男性であり、HIVをはじめ、EBV、CMVなどは十分に考えられた。右前頚部の腫脹が強いことから頚部感染症は最も強く疑われた。
　悪性リンパ腫は、感冒様症状が続くと言って受診することがあり、リンパ節腫脹を伴う発熱の場合には鑑別は必要である。
　膠原病を疑うには、身体所見に乏しい。
　亜急性甲状腺炎は稀な病気ではなく、甲状腺の痛みが弱いものなどがありチェックは必要である。
　今回の経過からは薬剤熱の可能性は低いが、医原性の疾患は見逃すと手痛い目にあう。

　ということで、初期検査として、以下の項目を行った。

・血算、生化学（肝酵素、腎機能、ビリルビン、電解質など）
・ウイルス抗体検査：　HIV、EBV、CMV
・甲状腺：　TSH
・培養：　血液２セット、咽頭スワブ、喀痰
・胸部レントゲン
・頚部エコー

[検査結果]

血液検査所見

　白血球13,300（Neut 83%, Lymph 8%, Eo 1.0%, Baso 0.1%）、Hb 14.0、Hct 39.5、血小板 5.3万、AST 35、ALT 49、LD 230、ALP 685、T-Bil 1.4、BUN 45、Cre 2.2、Na 135、K 4.5、Cl 101、血糖 94、CRP 22.5, Dダイマー3.4

胸部Ｘ線